מתי היא נדרשת לפני השתלת שיניים, מה ההבדל בין הגישה הסגורה לפתוחה, וכמה זמן לוקח עד השתל, מהמרכז לרפואת שיניים דיסקין 9 ירושלים.
הרמת סינוס היא ניתוח שמוסיף נפח עצם בין רצפת מערת הסינוס לבין הלסת העליונה, כדי שאפשר יהיה להשתיל שן במקום שבו העצם נשחקה. יש שתי גישות, סגורה ופתוחה, והבחירה נקבעת לפי גובה העצם שנמדד בצילום תלת ממדי, ולא לפי העדפה. הניתוח מבוצע במרכז דיסקין 9 ירושלים.
הניתוח נדרש כשגובה העצם בלסת העליונה קטן מכדי להחזיק שתל. מרימים את הקרום שמצפה את מערת הסינוס, ומכניסים תחתיו תחליף עצם שיתגבש לעצם חדשה.
הקרום הדק הזה נקרא קרום שניידר, והוא מצפה את פנים המערה לכל אורכה. בשיחות מטופלים ההליך מכונה לעיתים סינוס ליפט. מעל השיניים האחוריות בלסת העליונה יושבת מערת אוויר גדולה, הסינוס המקסילרי, ובין חלל האוויר הזה לבין השורשים של הטוחנות והמלתעות יש שכבת עצם דקה יחסית. כל עוד השן במקומה, השורש שלה שומר על העצם הזו פעילה.
ברגע שהשן נעקרת, העצם באזור מפסיקה לקבל את העומס שהחזיק אותה, ומתחילה להיספג. במקביל, מערת הסינוס נוטה להתרחב כלפי מטה אל תוך החלל שהתפנה. שני התהליכים האלה פועלים באותו כיוון, וכך נוצר מצב שבו מטופל שעקר טוחנת לפני כמה שנים מגלה שאין לו מספיק עצם כדי להשתיל שן במקומה.
זו הסיבה שהאזור האחורי של הלסת העליונה הוא המקום השכיח ביותר שבו נדרשת תוספת עצם לפני השתלות שיניים בירושלים. בלסת התחתונה אין מערת סינוס, ולכן שם הבעיה נדירה הרבה יותר. במרכז דיסקין 9 כל תכנון של השתלת שיניים בלסת העליונה מתחיל בצילום תלת ממדי שמודד את גובה העצם השיורי במילימטרים, כי המספר הזה הוא שקובע את כל המשך הדרך.
ההבדל הוא בדרך שבה מגיעים אל רצפת הסינוס. בגישה הסגורה מגיעים דרך נקב השתל עצמו ומרימים מלמטה, ובגישה הפתוחה נפתח חלון בדופן הצדדית של הלסת.
הגישה הסגורה, שנקראת גם טרנס קרסטלית או שיטת האוסטאוטום, פחות פולשנית. אין בה חתך נפרד ואין חלון, והנפיחות אחריה קטנה יותר. מנגד, המנתח אינו רואה את הקרום בעין אלא עובד בתחושה ובצילום, ולכן כמות העצם שאפשר להוסיף בה מוגבלת. בשפה המקצועית ובשיחות מטופלים שתי הגישות מכונות לעיתים סינוס ליפט, אבל מדובר בשני ניתוחים שונים לגמרי מבחינת ההיקף.
הגישה הפתוחה, שנקראת גם גישת החלון הצדדי, מאפשרת להוסיף נפח עצם גדול בהרבה ולטפל בקרום ישירות אם משהו משתבש. המחיר שלה הוא ניתוח נרחב יותר, נפיחות גדולה יותר בימים הראשונים, ולעיתים קרובות המתנה לפני החדרת השתל.
| נושא להשוואה | הרמת סינוס סגורה | הרמת סינוס פתוחה |
|---|---|---|
| דרך הגישה | דרך נקב השתל עצמו, בלי חלון נפרד | חלון בדופן הצדדית של הלסת |
| ראייה ישירה של הקרום | אין, העבודה בתחושה ובצילום | יש, הקרום נראה לאורך כל הניתוח |
| כמות העצם שאפשר להוסיף | מוגבלת, תוספת מתונה | גדולה, מתאימה גם למצבי חסר קשים |
| נפיחות בימים הראשונים | מתונה | ניכרת יותר, בעיקר ביומיים הראשונים |
| שיעור קרע בקרום שדווח בספרות | 3.8% בממוצע, ובמחקרים שונים עד 21.4% | 29.4% בממוצע במחקרים שנסקרו |
| החדרת השתל | לרוב באותו ניתוח | לעיתים באותו ניתוח, לעיתים בשלב שני |
שיעורי הקרע בטבלה מבוססים על סקירת ספרות ב-Journal of Oral and Maxillofacial Research משנת 2017 לגישה הסגורה, ועל מטא אנליזה ב-Journal of Clinical Medicine משנת 2024 לגישה הפתוחה.
ההכרעה נשענת על גובה העצם השיורי שנמדד בצילום. הספרות מכוונת לגישה הסגורה כשנותרו יותר מחמישה מילימטרים, ולגישה הפתוחה כשהגובה קטן משישה.
הסיבה לכך פשוטה. שתל זקוק לאחיזה ראשונית בעצם קיימת כדי להישאר יציב עד שהעצם החדשה מתגבשת סביבו. כשיש מספיק עצם מתחת לסינוס, האחיזה הזו קיימת מהרגע הראשון ואפשר להסתפק בהרמה מתונה. כשאין, השתל לא ייתפס, ולכן קודם בונים נפח בעזרת תחליף עצם, ורק אחר כך מכניסים אותו.
המדידה בצילום היא רק ההתחלה. לצידה נשקלים גם צפיפות העצם, מצב הקרום ומספר השתלים המתוכננים באזור, ושלושת אלה יכולים להטות את ההחלטה לכל אחד מהכיוונים. הטבלה שלמטה מסכמת את המצבים שבהם כל גישה מתאימה.
המספרים האלה הם קו מנחה ולא כלל נוקשה. מנתח מנוסה שוקל גם את צפיפות העצם, את מצב הקרום ואת מספר השתלים המתוכננים. לכן אותה מדידה בדיוק יכולה להוביל להמלצה על הרמת סינוס סגורה אצל מטופל אחד, ועל גישה פתוחה אצל אחר.
אין מחיר אחד, כי הניתוח הזה כמעט תמיד חלק מתוכנית רחבה יותר. המחיר נקבע לפי הגישה, לפי כמות תחליף העצם, ולפי מועד החדרת השתל.
מרפאה שנוקבת בסכום בטלפון, לפני שראתה צילום תלת ממדי, מנחשת. הסיבה היא שהפער בין הרמה מתונה בגישה סגורה לבין בנייה נרחבת בגישה פתוחה הוא פער בסדר גודל, לא הפרש של אחוזים. במרכז דיסקין 9 המחיר נמסר אחרי בדיקה וצילום, יחד עם תוכנית טיפול כתובה שמפרטת מה נכלל בכל שלב.
הרמת סינוס פתוחה אורכת זמן רב יותר, דורשת חדר ניתוח מאובזר וצוות גדול יותר, ולכן היא יקרה מהגישה הסגורה.
החומר שממלא את החלל נמדד בנפח ונרכש לפי מנה. חסר גדול צורך יותר חומר, וזה מתבטא ישירות בעלות.
יש תחליפי עצם ממקור בעלי חיים, ממקור סינתטי ומשולבים. הם נבדלים בעלות ובקצב שבו הגוף מחליף אותם בעצם משלו.
לרוב נדרשת ממברנה שמכסה את החלון ולעיתים גם סיכות קיבוע. אלה פריטים בפני עצמם שנוספים לחשבון.
כשהשתל נכנס בשלב שני מדובר בפגישה ניתוחית נוספת. זה משנה גם את המחיר וגם את לוח הזמנים.
הרדמה מקומית היא ברירת המחדל. הרדמה עם טשטוש מוסיפה לעלות, ודורשת רופא מרדים ומעקב אחרי הניתוח.
שווה להשוות את העלות לא מול הניתוח לבדו אלא מול השאלה כמה עולה השתלת שיניים בכל הפה, כי התוספת הזו היא שלב בתוך אותה תוכנית ולא טיפול נפרד. הצעה שמפרידה בין השניים בלי להסביר את הקשר ביניהם מקשה על ההשוואה.
בדיקה עם מומחה במרכז דיסקין 9 קובעת אם נדרשת תוספת עצם, ובאיזו גישה
הניתוח עצמו אינו כואב, כי הוא מבוצע בהרדמה מקומית מלאה של האזור. מה שמרגישים בפועל הוא לחץ ורעידות, והכאב שאחריו נשלט בכדורים רגילים.
הרדמה מקומית היא ברירת המחדל, והיא מספיקה כמעט תמיד. מטופלים שמתקשים לשבת בכיסא הטיפולים, או שהניתוח שלהם ארוך ומורכב, יכולים לעבור אותו בתוספת טשטוש. במרכז דיסקין 9 יש מענה לשתי האפשרויות, וד״ר יונה עציוני מטפל במטופלים שזקוקים לליווי מיוחד בנושא הזה.
הבדל חשוב שמטופלים לא תמיד יודעים עליו הוא בין כאב לבין אי נוחות. בגישה הפתוחה יש נפיחות בלחי בימים הראשונים, ולעיתים שינוי גוון בעור באזור. זה נראה מטריד אבל אינו מעיד על בעיה, והוא חולף מעצמו.
ההחלמה מתחלקת לשתיים. הנפיחות והרגישות חולפות תוך כשבוע, ואילו התגבשות תחליף העצם לעצם שנושאת שתל נמשכת חודשים ונמדדת בצילום.
הנפיחות בשיאה, קרח על הלחי מבחוץ ומנוחה יחסית. אין לקנח את האף בכוח ואין לשתות דרך קשית, כי שינוי לחץ באזור מפריע לריפוי.
הנפיחות יורדת והרגישות פוחתת. רוב המטופלים חוזרים לשגרה מלאה, למעט מאמץ גופני ניכר ומקצועות שדורשים הרמת משקל.
ביקורת קצרה שבה נבדק שהחלון נסגר כמו שצריך ושהחניכיים מתאחות. זו גם ההזדמנות לוודא שאין סימן לדלקת.
בשלב הזה לא מרגישים דבר. תחליף העצם מוחלף בהדרגה בעצם של הגוף עצמו, וקצב התהליך תלוי בחומר שנבחר ובמצב הבריאותי.
צילום תלת ממדי חוזר מודד את הנפח שנוצר. רק כשהמדידה מספקת עוברים לשלב השתל, ולא לפי לוח זמנים שנקבע מראש.
מטופל שמתלבט בין מסלול מהיר למסלול בטוח שווה שיכיר גם את האפשרות של השתלת שיניים ביום אחד בירושלים, כדי להבין באילו מצבים היא בכלל אפשרית ובאילו לא.
בימים הראשונים אוכלים מזון רך וקר או פושר, ונמנעים מלעיסה חזקה. ההנחיה החשובה ביותר אינה קשורה לאוכל בכלל, אלא לאיסור על שינויי לחץ באף.
ההנחיות דומות במהותן לאלה שניתנות אחרי עקירה, ומי שרוצה רשימה מפורטת יותר ימצא אותה בעמוד מה אפשר לאכול אחרי עקירה. ההבדל היחיד והמהותי הוא האיסור על שינויי לחץ באף, שאינו קיים בעקירה רגילה.
האיסור על קינוח האף אינו המלצה כללית. באזור שעבר את הניתוח יש קשר זמני בין חלל הפה לחלל הסינוס, ולחץ פתאומי עלול להזיז את תחליף העצם ממקומו לפני שהתייצב. מי שמצונן בתקופה הזו מתבקש לומר זאת מראש, ולעיתים הניתוח נדחה בשבועיים.
מטופלי המרכז מקבלים הנחיות כתובות ומספר לפנייה בכל שאלה בימים שאחרי
הסיבוך השכיח ביותר הוא קרע בקרום שניידר, שמטופל באותו מעמד. סיבוכים אחרים, כמו דלקת בסינוס או כשל של תחליף העצם, נדירים הרבה יותר.
המספרים כאן חשובים כי הם מרגיעים דווקא במקום שבו מטופלים חוששים. מטא אנליזה שפורסמה ב-Journal of Clinical Medicine בשנת 2024 בדקה שתי קבוצות. בקבוצה שבה הקרום לא נקרע הושתלו 2,725 שתלים ושיעור ההישרדות שלהם עמד על 97.7%. בקבוצה שבה הקרום נקרע ותוקן הושתלו 1,044 שתלים ושיעור ההישרדות עמד על 97.1%. ההפרש בין השתיים לא נמצא מובהק סטטיסטית.
במילים אחרות, קרע בקרום אינו סיבה להפסיק את הניתוח ואינו גוזר על השתל כישלון. מה שקובע הוא אם המנתח מזהה אותו בזמן ויודע לתקן אותו, וזו בדיוק הסיבה שהניתוח הזה שייך לתחום ההתמחות של כירורג פה ולסת ירושלים ולא לטיפול שגרתי.
הסיבוך השכיח. מתוקן בזמן הניתוח בעזרת ממברנה, ואינו משנה את סיכויי ההצלחה כשהטיפול נכון.
מופיעה בעיקר במטופלים עם רקע של בעיות סינוס. לכן חשוב לדווח מראש על ניתוחים ודלקות חוזרות באף.
תחליף העצם עלול לזוז אם נוצר לחץ באזור בשבועות הראשונים. זו הסיבה לאיסור על קינוח אף וצלילה.
נדיר, ומטופל באנטיביוטיקה. סימני אזהרה הם חום, הפרשה או כאב שמתגבר במקום לרדת אחרי היום השלישי.
לעיתים הנפח שנוצר קטן מהמתוכנן. זה מתגלה בצילום הביקורת, ואז שוקלים תוספת נוספת או תכנון אחר.
נפיחות שאינה יורדת אחרי היום השלישי, או שינוי גוון שמתפשט, מחייבים בדיקה ולא המתנה נוספת בבית.
אין תשובה אחת, כי היא תלויה בגישה ובגובה העצם ההתחלתי. כשנותרה מספיק עצם לאחיזה ראשונית השתל מוחדר באותו ניתוח, וכשלא, ממתינים.
המסלול המשולב, שבו הכול קורה בניתוח אחד, נוח יותר למטופל וחוסך פגישה ניתוחית שנייה. המסלול המדורג נבחר כשהעצם ההתחלתית דקה מדי, והוא בטוח יותר בדיוק במצבים האלה. מנתח שממליץ על מסלול מדורג אינו מסבך את התהליך, הוא מונע כשל של שתל שלא היה נתפס.
ההמתנה עצמה אינה זמן מבוזבז. מחקר היסטומורפומטרי שפורסם ב-International Journal of Oral and Maxillofacial Implants בשנת 1996 מדד את נפח העצם באזור המושתל ומצא 40% אחרי שישה חודשי החלמה ו-48% אחרי שנים עשר חודשים. ההחלטה על המועד מתקבלת לפי צילום ביקורת, לא לפי תאריך שנקבע מראש.
מי שנמצא בתחילת הדרך ומתכנן שיקום רחב יותר מכמה שיניים בודדות ימצא הקשר מלא אצל רופא שיניים מומחה לשיקום הפה, שמסביר איך שלבי הכירורגיה משתלבים בתוך התוכנית הכוללת.
לפעמים כן. השתלת שיניים בלסת העליונה אפשרית גם בשתלים קצרים, בשיטות שמעגנות את השתל באזורים אחרים, או בתכנון שמעביר את התמיכה קדימה.
מטא אנליזה שפורסמה ב-BMJ Open בשנת 2019 השוותה שתלים קצרים לשתלים רגילים שהושתלו אחרי הגבהת רצפת הסינוס, ולא מצאה הבדל מובהק בהישרדות, ביחס סיכון של 1.01 במעקב של שנה עד שלוש שנים. שיעור הסיבוכים בשתלים הקצרים היה נמוך יותר. המשמעות אינה ששתל קצר מתאים לכולם, אלא שכשגובה העצם מאפשר זאת קיימת חלופה שנבדקה.
השיטה המוכרת ביותר בכיוון הזה היא שיקום הפה על גבי שתלים, שבה ארבעה שתלים ממוקמים בזוויות שמנצלות את העצם הקיימת ונמנעות מאזור הסינוס. היא מתאימה למי שחסרות לו כל שיני הלסת, ופחות למי שחסרה לו שן בודדת.
אפשרות נוספת היא השתלת שיניים בזאלית למחוסרי עצם, שנשענת על שכבת עצם עמוקה וצפופה יותר. גם היא אינה פתרון אוניברסלי, ויש מצבים שבהם דווקא בנייה מסודרת של העצם תיתן תוצאה טובה יותר לטווח ארוך.
שווה לשים לב לניסוח בהצעות שמקבלים. הבטחה גורפת של השתלה בלי תוספת עצם, שנאמרת לפני שנעשה צילום, אינה מבוססת על מדידה. במרכז דיסקין 9 כל השתלת שיניים בלסת העליונה נשקלת בשתי הדרכים על סמך הצילום, והן מוצגות למטופל עם היתרונות והמגבלות של כל אחת.
קודם בודקים מה בדיוק חסר, גובה או רוחב. ההליך הזה פותר חסר בגובה בלבד, וכשהרכס עצמו צר נדרשת הרחבה שלו, שהיא טיפול אחר לגמרי.
לכן שני הליכים שנשמעים דומים אינם מחליפים זה את זה. השתלת עצם בלסת עליונה מוסיפה נפח לרכס הלסת, בעוד ההגבהה מרימה את רצפת המערה מלמעלה. מטופלים רבים זקוקים לשניהם, וכשזה המצב מתכננים את הסדר ביניהם מראש.
יש גם מצבים שבהם התוצאה של הניתוח הראשון פשוט אינה מספיקה, למשל כשההתגבשות הייתה חלקית. אז שוקלים תוספת שנייה, ולעיתים בוחרים בשינוי התוכנית ובמעבר לפתרון שאינו דורש את אותו נפח. ההחלטה הזו מתקבלת מול הצילום החדש, לא מול התוכנית הישנה.
ניתוח הרמת סינוס נמדד באיכות הביצוע ולא במחיר. חמש הבדיקות שלמטה מפרידות בין הצעה שאפשר להשוות אליה לבין מספר שנאמר בטלפון בלי צילום.
מי שנוקב בסכום או בגישה בלי לראות צילום תלת ממדי מנחש. בקשו שהמדידה תיעשה קודם, וההצעה אחריה.
שאלו במפורש מי המנתח, מה ההתמחות שלו ואיפה הוא מנתח. זו כירורגיית פה ולסת, ולא טיפול שגרתי במרפאה.
שאלה שמפרידה בין מנתח מנוסה למי שאינו, וכל ניתוח הרמת סינוס עלול להגיע אליה. התשובה צריכה להיות תיקון באותו מעמד, לא הפסקת הניתוח.
תחליף עצם, ממברנה, צילום ביקורת ופגישות מעקב. בקשו פירוט כתוב של מה שנכלל ומה שייגבה בנפרד.
הכירורגיה היא שלב אחד. ודאו שיש באותו מקום מי שממשיך לשתל ולשיקום, כדי שלא תעברו בין גורמים.
ההבדל בין מרפאה שעונה על חמש השאלות האלה לבין מרפאה שמדלגת עליהן אינו נימוס אלא רמת היערכות. מנתח שעונה עליהן כבר בפגישת הייעוץ חוסך למטופל את הצורך לגלות את התשובות באמצע הניתוח או אחריו, וזה בדיוק ההבדל שמורגש ברגע שמשהו חורג מהתוכנית המקורית.
המרכז לרפואת שיניים דיסקין 9 ירושלים מרכז תחת קורת גג אחת מומחה לכירורגיית פה ולסת, מומחה לשיקום הפה, מומחית למחלות חניכיים ושיננית, כך שכל שלבי התהליך נעשים באותו מקום ומול אותו צוות.
בחרו את המשפט שהכי מתאר את המצב שלכם, ותקבלו את הכיוון הראשוני
הכיוון שלכם מתחיל בצילום תלת ממדי שימדוד את גובה העצם שנותר. אם נותרו יותר מחמישה מילימטרים, סביר שתספיק גישה סגורה והשתל ייכנס באותו ניתוח.
הכיוון שלכם הוא לברר איזו גישה הוצעה ולמה. בקשו לראות את המדידה בצילום, ושאלו אם השתל נכנס באותו ניתוח או בשלב שני, כי זה משנה גם את לוח הזמנים וגם את העלות.
הכיוון שלכם רחב יותר מתוספת עצם בודדת. שווה לבחון גם שיקום על ארבעה שתלים שנמנע מאזור הסינוס, וגם בנייה מסודרת של העצם, ולהשוות ביניהם על אותו צילום.
הכיוון שלכם הוא לברר אם החסר הוא בגובה או ברוחב הרכס. אלה שני חסרים שונים ששני הליכים שונים פותרים, והצילום החדש הוא שקובע מה נדרש עכשיו.
לפי מטא אנליזה שפורסמה ב-Journal of Clinical Medicine בשנת 2024, שיעור ההישרדות של שתלים שהושתלו באזור שעבר הגבהה של רצפת הסינוס עמד על 97.7% במקרים שבהם הקרום נשאר שלם, ועל 97.1% במקרים שבהם הקרום נקרע ותוקן במהלך הניתוח עצמו.
מחקר נוסף, סקירה שיטתית שפורסמה ב-International Journal of Oral and Maxillofacial Implants בשנת 2018, בדק 1,610 שתלים ב-637 מטופלים במעקב של שלוש עד שש שנים, ומצא שיעור הישרדות מצרפי של 97.7%. שני המספרים מתייחסים לשתלים שהושתלו באזור מוגבר ולא לניתוח כשלעצמו, והם מלמדים שאזור שנבנה כראוי מתפקד מבחינת אחיזת השתל בדומה לעצם טבעית. המספרים אינם הבטחה אישית אלא ממוצע של אוכלוסיית מחקר, והתוצאה במקרה בודד תלויה בגובה העצם ההתחלתי, בעישון ובאיכות הביצוע. לכן השאלה החשובה אינה אם האזור מוגבר, אלא מי ביצע את ההגבהה ואיך היא נמדדה בצילום הביקורת.
קרע בקרום הוא הסיבוך השכיח ביותר, והשכיחות שלו תלויה בגישה שנבחרה. בסקירת ספרות שפורסמה ב-Journal of Oral and Maxillofacial Research בשנת 2017 עמד שיעור הקרע בגישה הסגורה על 3.8% בממוצע, ובמחקרים בודדים הוא הגיע עד 21.4%.
במטא אנליזה משנת 2024 שבחנה את הגישה הפתוחה עמד השיעור על 29.4%. ההפרש נובע מכך שהחלון הצדדי חושף שטח קרום גדול בהרבה, ולכן הסיכון לפגיעה בו עולה. זו הסיבה שאי אפשר להסתפק במונח הכללי סינוס ליפט בלי לברר באיזו גישה מדובר. חשוב להבין שקרע אינו כישלון של הניתוח אלא אירוע שהמנתח מזהה בזמן אמת ומתקן באותו מעמד בעזרת ממברנה, לפני שהוא ממשיך במילוי. מנתח מנוסה נערך לאפשרות הזו מראש, ולכן ממברנה נמצאת בחדר עוד לפני שהניתוח מתחיל. מטופל ששואל על כך בפגישת הייעוץ מקבל תמונה טובה על רמת ההיערכות של הצוות, והשכיחות עצמה אינה מדד לאיכות המנתח אלא לגישה שנבחרה.
לא באופן מובהק. אותה מטא אנליזה משנת 2024 השוותה 2,725 שתלים שהושתלו באזורים שבהם הקרום נשאר שלם, מול 1,044 שתלים שהושתלו באזורים שבהם הקרום נקרע ותוקן במהלך הניתוח.
שיעור ההישרדות עמד על 97.7% בקבוצה הראשונה ועל 97.1% בשנייה, וההפרש בין השתיים לא נמצא מובהק סטטיסטית. המסקנה המעשית היא שמה שקובע אינו עצם הקרע אלא הזיהוי שלו בזמן והתיקון הנכון, וזו בדיוק הסיבה שהניתוח הזה שייך לתחום ההתמחות של כירורגיית פה ולסת ולא לטיפול שגרתי שמבוצע בכל מרפאה. מבחינת המטופל המשמעות היא שאין טעם לבקש התחייבות שהקרום לא ייקרע, כי אף מנתח אינו יכול להתחייב על כך. השאלה הנכונה היא מה נעשה אם זה קורה, ומי נמצא בחדר כדי לזהות את זה בזמן. תשובה שמדברת על הפסקת הניתוח ותיאום מועד חדש מעידה על חוסר ניסיון.
ההכרעה נשענת על גובה העצם השיורי שנמדד בצילום תלת ממדי. הספרות הקלינית מכוונת לגישה הסגורה כשנותרו יותר מחמישה מילימטרים של עצם מתחת לרצפת הסינוס, ולגישה הפתוחה כשגובה העצם קטן משישה מילימטרים.
לצד גובה העצם נשקלת גם התחלואה של כל גישה. נתוני הספרות מראים שיעור קרע של 3.8% בגישה הסגורה מול 29.4% בפתוחה, אבל הגישה הסגורה מוגבלת בכמות העצם שאפשר להוסיף בה. לכן מנתח שממליץ על גישה פתוחה במצב של חסר גדול אינו מסבך את התהליך, הוא בוחר את הדרך היחידה שמסוגלת לספק את הנפח שנדרש. בפועל, רוב המטופלים שמגיעים אחרי עקירה ותיקה נמצאים בטווח שבו נדרשת הגישה הפתוחה, כי הספיגה כבר התקדמה. מי שמגיע לתכנון סמוך לעקירה נהנה מטווח בחירה רחב יותר, וזו סיבה טובה לא לדחות את הבדיקה.
כן, וזה נמדד. סקירה שיטתית עם מטא אנליזה שפורסמה ב-Clinical Oral Implants Research בשנת 2014 מצאה סיכון מוגבר לכשל של שתלים באזור שעבר הגבהת רצפת הסינוס אצל מעשנים, ביחס סיכון של 1.87 לעומת לא מעשנים.
62.5% מהמחקרים שנסקרו שם הראו השפעה שלילית של עישון. סקירה מאוחרת יותר משנת 2018 מצאה יחס סיכון גבוה עוד יותר בשני המחקרים שנכללו בה. המסקנה אינה איסור מוחלט אלא שיקול שמשנה את התכנון, את משך ההמתנה ולעיתים גם את הגישה שנבחרת, ולכן הסתרת הנתון הזה מהמנתח פוגעת בעיקר במטופל עצמו. ההמלצה הרווחת היא להימנע מעישון בשבועות שסביב הניתוח, כי זו התקופה שבה נקבעת אספקת הדם לאזור המושתל. מטופל שאינו מצליח להפסיק לגמרי עדיין יכול לעבור את ההליך, אבל התכנון שלו נבנה אחרת מלכתחילה.
כשנותרה מספיק עצם לאחיזה ראשונית, השתל מוחדר באותו ניתוח. כשאין די עצם, ממתינים עד שתחליף העצם מתגבש, וההחלטה על המועד מתקבלת מול צילום ביקורת ולא לפי תאריך שנקבע מראש בתחילת הדרך.
מחקר היסטומורפומטרי שפורסם ב-International Journal of Oral and Maxillofacial Implants בשנת 1996 מדד את נפח העצם באזור המושתל ומצא 40% אחרי שישה חודשי החלמה ו-48% אחרי שנים עשר חודשים. לכן המתנה ארוכה יותר אינה עיכוב מיותר אלא שלב שמייצר עצם צפופה יותר, ובמצבים של חסר גדול היא מה שמאפשר לשתל להיתפס היטב. לכן מנתח שנוקב בתאריך מדויק להחדרת השתל עוד לפני הניתוח מדבר על הערכה ולא על מדידה. הטווח המקובל נע בין כמה חודשים לשנה, והצילום הוא שמכריע מתי בתוכו נכון להמשיך. ההמתנה גם מאפשרת לזהות מוקדם אם ההתגבשות חלקית.
לפעמים כן. סקירה שיטתית ומטא אנליזה שפורסמה ב-BMJ Open בשנת 2019 השוותה שתלים קצרים באורך שישה מילימטרים ומטה, מול שתלים רגילים שהושתלו אחרי הגבהה של רצפת הסינוס, ובדקה את ההישרדות ואת שיעור הסיבוכים בשתי הקבוצות.
לא נמצא הבדל מובהק בהישרדות, ביחס סיכון של 1.01 במעקב של שנה עד שלוש שנים ושל 1.00 במעקב ארוך יותר, ואילו שיעור הסיבוכים היה נמוך יותר בשתלים הקצרים ביחס סיכון של 0.11. המשמעות אינה ששתל קצר מתאים לכולם, אלא שכשגובה העצם מאפשר זאת קיימת חלופה שנבדקה ונמצאה שוות ערך מבחינת ההישרדות. חשוב לשים לב שהמחקר השווה שתלים קצרים לשתלים שהושתלו אחרי הגבהה מוצלחת, ולא למצב שבו אין די עצם כלל. כשגובה העצם קטן מדי גם לשתל קצר, אין חלופה אמיתית והתוספת נדרשת. ההחלטה נעשית מול הצילום ולא מול העדפה.
הגבהת רצפת הסינוס מוסיפה גובה מתחת למערת הסינוס, ולכן היא רלוונטית ללסת העליונה בלבד. השתלת עצם מוסיפה נפח לרכס הלסת עצמו, בגובה או ברוחב, והיא מתבצעת בשתי הלסתות ובכל אזור שבו הרכס נשחק.
ההבדל אינו סמנטי. נתוני הסיבוכים שונים לגמרי, ושיעור הקרע של 29.4% שדווח בספרות מתייחס לקרום הסינוס ואינו רלוונטי כלל להרחבת רכס. שני ההליכים נעשים לעיתים קרובות באותה פגישה, כשחסר גם גובה מלמעלה וגם רוחב ברכס, ולכן חשוב שתוכנית הטיפול תפרט במפורש מה מתוכנן ובאיזה סדר הדברים יבוצעו. מטופל שמקבל הצעה שמזכירה רק אחד משני ההליכים, בזמן שהצילום מראה חסר בשני הממדים, מקבל תמונה חלקית. בקשה לפירוט כתוב פותרת את זה, כי היא מחייבת את המרפאה לנקוב במפורש באיזה הליך מדובר, באיזה אזור ובאיזה שלב.
ההחלטה על הניתוח מתקבלת אצלנו מול צילום תלת ממדי, ולא בטלפון. המרכז לרפואת שיניים דיסקין 9 ירושלים נמצא בבנייני וולפסון, ברחוב דיסקין 9 א׳, ומרכז תחת קורת גג אחת מומחה לכירורגיית פה ולסת, מומחה לשיקום הפה, מומחית למחלות חניכיים ושיננית.
מקורות: מטא אנליזה על השפעת קרע בקרום שניידר על הישרדות שתלים, Journal of Clinical Medicine 2024 · סקירת שיטות להגבהת רצפת הסינוס, Journal of Oral and Maxillofacial Research 2017. נתונים נוספים המובאים בעמוד לקוחים מ-Clinical Oral Implants Research 2014, מ-International Journal of Oral and Maxillofacial Implants משנת 1996 ומשנת 2018, ומ-BMJ Open 2019.
גובה העצם נמדד בצילום תלת ממדי, ורק לפיו נקבעת הגישה
פרופ׳ נרדי כספי, מנהל מחלקת כירורגיה בהדסה
אפשרות לטשטוש בנוסף להרדמה המקומית
מהניתוח ועד הכתר, בלי מעבר בין מרפאות
מרכז מומחים רב תחומי לתכנון וביצוע הרמת סינוס
מדידת גובה העצם שנותרה לפני ההחלטה
מיקום השתל נקבע לפני הניתוח
שילוב עם עצם עצמית לפי המקרה
שירה עציוני, מנהלת המרפאה
ד"ר יואל כהן, מומחה לשיקום הפה
פרופ' נרדי כספי, מומחה לכירורגיית פה ולסת, מנהל מחלקת כירורגיה בהדסה
ד"ר יעל חורב, מומחית למחלות חניכיים (פריודונט)
ד"ר יואל כהן, מומחה לשיקום הפה
רוב המטופלים עוברים את הניתוח בהרדמה מקומית בלבד והם ערים ומדברים איתנו לאורך כל הזמן. מי שחושש מהניתוח עצמו יכול לעבור אותו בתוספת טשטוש, וזו החלטה שמתקבלת מראש ולא באמצע הטיפול.ד"ר יונה עציוני, רופא שיניים, טיפולים בהרדמה כללית
מטא אנליזה בדקה 2,725 שתלים שהושתלו כשקרום הסינוס נשאר שלם ו 1,044 שתלים שהושתלו לאחר שהקרום נקרע ותוקן במהלך הניתוח. שיעור ההישרדות עמד על 97.7% מול 97.1%, וההפרש בין הקבוצות לא נמצא מובהק סטטיסטית.
Journal of Clinical Medicine, 2024בדיקה עם מומחה וצילום תלת ממדי קובעים אם נדרשת תוספת עצם ובאיזו גישה
הרמת סינוס אינה טיפול של רופא אחד. התכנון, הניתוח, השיקום והמעקב נעשים במרכז דיסקין 9 תחת קורת גג אחת, כך שאין צורך לנוע בין מרפאות בין שלב לשלב.
